Projeções Alarmantes para a Judicialização na Saúde Suplementar
Um recente estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) traz preocupações sobre a judicialização no setor de saúde. Se não houver uma coordenação institucional eficaz e reformas estruturais, o número de processos judiciais pode alcançar impressionantes 1,2 milhão anualmente até 2035.
Entre 2020 e 2024, já se observou um crescimento significativo, com um aumento de 112% no volume de ações, totalizando 298,7 mil novas demandas apenas no último ano. Isso significa que, a cada 1 minuto e 45 segundos, uma nova ação é registrada. Se essa tendência continuar, o setor enfrentará uma pressão intensa tanto financeira quanto regulatória, impactando diretamente a eficiência e a qualidade dos serviços oferecidos aos beneficiários dos planos de saúde.
O estudo também identificou os principais fatores responsáveis pela judicialização. As demandas por medicamentos lideram a lista, representando 35% dos casos, seguidas por tratamentos médico-hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), órteses, próteses e materiais especiais (10%) e home care (3%).
Concentração Geográfica e Impacto Financeiro
A distribuição geográfica das ações judiciais revela uma forte concentração em algumas regiões do Brasil. São Paulo, por exemplo, responde por 38% das ações, enquanto o Rio de Janeiro acumula 15%, Minas Gerais 9% e o Rio Grande do Sul 8%. Esse cenário é preocupante, especialmente quando se considera que a judicialização representou um custo de R$ 17,1 bilhões entre os anos de 2019 e 2023.
Apesar de o setor de saúde suplementar ter movimentado R$ 350 bilhões em receitas em 2024 e ter registrado um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões, a pressão por custos assistenciais crescentes e a alta incerteza regulatória tornam o ambiente desafiador. Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, a situação demanda uma ação coordenada e urgente.
“A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico; é um sinal de que nossos mecanismos de diálogo, regulação e mediação precisam ser aprimorados. Quando o Judiciário se torna a primeira opção, todos perdem”, enfatiza Cechin.
Mudanças no Cenário Jurídico
O estudo também menciona recentes mudanças no ambiente jurídico, como as Súmulas Vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal (STF) e o acórdão da ADI 7265. Essas decisões, que reforçam a necessidade de análise prévia e comprovação científica, são passos importantes, mas não suficientes para solucionar todos os problemas.
A Súmula Vinculante 60 determina que pedidos e análises de medicamentos na rede pública devem seguir os acordos homologados pelo STF, enquanto a 61 estabelece condições para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, Cechin alerta que, para que essas decisões sejam efetivas, é fundamental que as operadoras ajustem suas condutas e que haja um alinhamento entre Judiciário, reguladores e prestadores de serviços. “Precisamos focar nas causas, não apenas nos efeitos”, ressalta.
Experiências de Sucesso e Projeções Futuras
O estudo ainda destaca experiências exitosas na redução de ações judiciais, como a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), uma plataforma da ANS para mediar conflitos relacionados a negativas de cobertura. Com uma taxa de resolução superior a 90%, essa iniciativa tem se mostrado eficaz. Além disso, as câmaras de mediação estaduais, como as existentes no Rio de Janeiro e na Bahia, evitaram mais de 80 mil ações judiciais desde sua criação.
Outra ferramenta importante é o e-NatJus, que já acumulou mais de 272 mil notas técnicas, com um aumento de 40% nas consultas em 2024. Este serviço do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) oferece pareceres técnicos que ajudam juízes a decidirem sobre casos complexos de saúde.
O IESS projeta três cenários até 2035: pessimista, com até 1,2 milhão de processos anuais; realista, com estabilização em torno de 400 mil ações; e otimista, com redução para cerca de 170 mil ações, se houver um fortalecimento das mediações pré-processuais e maior transparência regulatória.
Concluindo, Cechin menciona que o futuro depende da capacidade coletiva de implementar reformas que visem à melhoria do sistema. A judicialização dos planos de saúde só será superada com uma coordenação eficaz, modernização das regras e ampliação dos mecanismos administrativos de solução de conflitos. “Nosso objetivo é construir um sistema que funcione para todos, sem depender do Judiciário”, finaliza o superintendente do IESS.
